当院にて管理をしております凍結物(胚・卵子・精子)の更新および廃棄の手続きについてご案内いたします。
更新手続きに関するご相談は当院のお問い合わせフォーム(https://torch.clinic/contact)よりご連絡ください。
凍結物の状況を確認の上、担当より折り返しご連絡いたします。
※あいだ希望クリニックより当院に移送された凍結胚のある患者様へ
更新および廃棄手続きのため、ご夫婦それぞれで当院のIDを取得いただく必要がございます。
お持ちでない方は以下よりアプリをダウンロードいただき、個人情報のご登録をお願いいたします。
■iOS
https://apps.apple.com/jp/app/id1619917955
■Android
https://play.google.com/store/apps/details?id=social.arch.tpp
【1】手続きの前提 ※必ずお読みください。
当院では患者様の凍結物の維持管理を年単位でお引き受けし、1年ごとに更新もしくは廃棄のご判断をいただいております。
凍結保存期限終了日から2ヶ月以内に更新または廃棄のご連絡をいただけない場合には、「自動更新」と判断し手続きを進めさせていただきますので、予めご了承ください。
また、当院では今後の治療についてお話しする機会を設けることを目的として来院での手続きを推奨しております。しかしながら、お仕事、ご家庭の事情等でご来院が難しい患者様においては郵送での手続きもお受けしております。
【2】更新および廃棄の手続きの流れ
(1)クリニックからご案内
凍結期間終了日の翌月初旬にクリニックからご案内の書類を郵送します。
例:2022年8月5日に採卵し、8月10日に胚盤胞凍結できた場合
2023年9月初旬に更新・廃棄手続きのご案内を郵送します
※郵送する書類内容
①.凍結保存胚の保管期限のお知らせ:凍結期限と手続きの仕方の説明が記載されてます
②.今回の更新手続き対象凍結胚:当院で保管中の手続き対象の凍結胚・卵子の情報が記載されてます
③.凍結胚・卵子・精子の更新説明書と同意書
④.凍結胚・卵子・精子の廃棄説明書と同意書
※注意点
凍結日によって案内する時期を決定しております。
採卵日が7月30日、凍結日が8月4日の場合は9月に手続きの対象となります。
(2)更新・廃棄同意書の提出
クリニックからのご案内が届きましたら、内容をご確認いただき、必要書類をご返送ください。
※ 更新・廃棄の同意書は凍結期間終了日から2ヶ月以内に(案内到着後1か月以内を目安として)ご提出をお願いいたします
提出方法
①.来院して提出
②.郵送により提出
※郵送未着によるトラブルを回避するため、追跡可能な郵便での送付を推奨しております。
※未着に伴う手続きの不履行は当院で責任をおいかねますのでご了承ください。
※提出された同意書は、当院専用アプリで確認できます。
同意書郵送先
〒150ー0013
東京都渋谷区恵比寿4-3-14 恵比寿SSビル8階
『torch clinic 培養室』
※ 更新(廃棄)同意書 在中と朱書きしてください
【3】更新および廃棄手続きの注意事項
〇手続き対象の方へは凍結期間終了日の翌月にご案内の書類を郵送しております
(詳細は更新手続きの流れをご参照ください、紀元後のご案内となりますが凍結期間終了日から3ヶ月以内は廃棄しておりませんのでご安心ください)
〇凍結胚・卵子・精子の継続保管をご希望される場合は1年ごとに更新手続きが必要です
〇凍結胚・卵子・精子の保管終了をご希望される場合にも廃棄手続きが必要です
〇凍結胚・卵子・精子の廃棄をご希望される場合でも、必ず廃棄の同意書の提出をお願いいたします
※凍結の同意書の記載の通り、凍結日から1年経過し更新もしくは廃棄の同意書が
提出されない場合、継続保管に同意したものとみなし更新手続きにかかる費用をお支払いいただきます
〇手続きの際に提出する同意書は必ずご本人が記入してください。
本人以外の代筆は私文書偽造に該当する可能性がございます。
代筆に伴うトラブルが生じた場合、当院では責任を負いかねますのでご了承ください。
【4】更新料について
(1)更新の料金
料金は以下の通り設定されております。
①.凍結胚
保険での更新の場合:本数にかかわらず10,500円
自費での更新の場合:保存容器1本あたり10,000円
※凍結胚の場合は保存容器1本につき1個の保存するケースが多く、稀に同一容器に2個の胚を凍結している場合がございます。
②.凍結精子
自費での更新の場合:保存容器1本あたり10,000円
※凍結精子の場合は保存容器1本につき1検体を全て保存するケースが多く、稀に複数容器に分けて凍結する場合がございます。
③.凍結卵子
自費での更新の場合:保存容器1本あたり10,000円
※凍結卵子の場合は保存容器1本につき1個から3個の保存するケースが多くございます。
(2)保険適用条件
保険適用条件は以下の通り設定されております。
【保険適用での凍結更新条件】
条件1:2022年4月以降に保険診療で作成した胚、もしくは2022年3月以前に作成*した胚であること ※2022年3月以前の胚は別途適用条件がございます。
条件2:更新期限日から3か月以内に胚移植を予定した治療計画書を作成していること。
条件3:生殖補助の治療計画書作成日が、43歳の誕生日を迎える前であること。
条件4:保険適応での胚移植回数の制限を超えていないこと(出産により回数はリセットされます)。
上記の条件1から4全てを満たす場合は、保険適応で凍結胚更新が可能です。
上記の条件1から4を一つでも満たさない場合は、保険診療で凍結した胚であっても、
自費による凍結更新手続きとなります。
※保険で凍結保存した胚が残っていても、ご夫婦で来院し生殖補助医療治療計画を作成できない場合や、妊娠中や育児中ですぐに妊娠の意向がない場合や、胚移植を行う準備としての検査や治療が終了していない場合は自費による凍結更新の手続き対象となります。
(3)支払い方法
更新で手続きいただいた場合は上記にある基準に則って更新料金が決定いたします。
更新料金のお支払いは手続き対象月の翌月にメールでご案内いたします。
例:8月の凍結胚を更新で申請した場合
保険、自費での更新どちらの場合でも9月初旬にご案内をいたします
その他ご不明な点がございましたら、当院のお問い合わせフォーム(https://torch.clinic/contact)よりご連絡ください。
担当者より折り返しご連絡いたします。