予約 (受診歴のある方)

氏名 *

生年月日 *

年/月/日

Email *

携帯電話番号(ハイフンなし) *

受診希望医院 *

恵比寿院上野院

※ 現段階で受診希望医院が決まっていない場合は、「恵比寿院」を選択してください

治療内容 *

※ 一般婦人科診療は現在受け付けておりません。詳しくはお知らせをご確認ください。ブライダルチェック、卵子凍結のご相談は引き続き承っております。
※ 該当するものがない方は「その他」を選択し、次の「治療詳細(オプション)」に治療内容を記入してください

治療詳細(オプション)

予約希望日１ *

年/月/日〜

受診できる時間帯を30分単位でご入力ください

予約希望日2(オプション)

年/月/日〜

予約希望日3(オプション)

年/月/日〜

最終月経日(オプション)

年/月/日

最終月経の日付を入力してください (男性の方は未入力でお進みください)

患者ID(オプション)

torch clinicで受診歴がある方は患者IDをご入力ください。
患者IDはtorch clinic専用アプリの「マイページ」>「個人情報」から確認いただけます。

クリニックに伝えたいこと(オプション)

その他トーチクリニックへ伝えたいことがある方はご記入ください。

予約リクエストありがとうございます。
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クリニックスタッフが予約リクエストを確認した後、登録されたアドレス宛にクリニックから3営業日以内に連絡差し上げます。

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